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Dados do Segurado  
Nome:
CPF:
Data de Nascimento:
CEP Residência:
E-mail:
Tel:
Cel:
   
Dados dos Condutores  
Principal Condutor:
Sexo: Masculino Feminino
Data de Nascimento:
Ano da 1ª habilitação:
Estado Civil:
Residência: Casa Apartamento
Profissão:
Estuda Atualmente? Sim Não
   
O veículo é guardado em garagem fechada?  
Residência Sim Não Não se aplica
Trabalho Sim Não Não se aplica
Colégio ou Faculdade: Sim Não Não se aplica
Reside com o principal condutor pessoas entre 18 e 24 anos? Sim Não
Irão conduzir o veículo? Sim Não
Se sim, qual o sexo? Masculino Feminino
Teve veículo roubado nos últimos 2 anos? Sim Não
   
Demais Condutores:  
Nome:
Data de Nascimento:
Ano da 1ª habilitação:
Estado civil:
Profissão:
Estuda Atualmente? Sim Não
* Se houver mais condutores, acrescente as mesmas informações no campo observações logo abaixo.
   
Dados do Veículo  
Veículo Marca:
Modelo:
Ano de Fabricação:
Ano Modelo:
Kilometragem:
Combustível
Placa:
Chassi:
Quantidade de portas:
   
Tipo de Seguro: Novo
Renovação de outra seguradora
Se renovação, qual a cia.?
Qual sua classe de bônus atual:
Teve algum sinistro este ano: Sim Não
   
Últimos Detalhes:  
Veículo Financiado? Sim Não
Possui Alarme? Sim Não
Utilização: Ida/Volta ao trabalho
Lazer
Visita a clientes
Média Km mês: Até 500km / mês
de 501 a 1500km / mês
acima de 1500 / mês
 
Você foi indicado por alguém, Coloque abaixo o nome da pessoa que o indicou.
 
   
Observações: